Reforma a la Salud: antídoto contra la corrupción

Ya lo decía Maquiavelo, los hombres soberbios y viles que, como Alberto Carrasquilla, en la prosperidad del poder son arrastrados por su insolencia hacia la violencia con la que intentó imponer a sangre y fuego contra el pueblo una Reforma Tributaria antipopular y regresiva, suelen, por el contrario, mostrarse abyectos y humildes en la adversidad.

Pues buen, haciéndole honor a la famosa frase del filósofo italiano, comenzamos la semana con la imagen de un dialogante y humilde Carrasquilla, que reaparece en la escena pública impulsando una carta en la que, con tono conciliador y junto a otras decenas de personalidades, le solicita al Presidente Gustavo Petro que retire la Reforma a la Salud con el objetivo de ampliar el diálogo social que, en su opinión, no ha llenado las expectativas que requeriría tan delicada iniciativa. 

Sin duda alguna, muchas de las personalidades que firman la carta están movidas por el interés genuino de contribuir al debate público, interés que inevitablemente se ve empañado por el descarado cinismo de figuras como el exministro de Hacienda. 

El “responsable de la hecatombe social” y de “revueltas populares” junto a otras figuras de poder enraizadas en el establishment, se aventuran ahora a posar de indefensos y conciliadores técnicos, de grande espíritu dialogante. Con tono suplicante, casi de ruego, pretenden pasar de agache una estruendosa contradicción: pide diálogo después de que avalaron, por acción u omisión, la violencia descarnada contra manifestantes durante el Paro, desatado en el contexto del trámite de la famosa Reforma Tributaria y el aumento del IVA a inicios de 2021.

Estruendosa, pero ante todo, insoportable contradicción, por cínica y violenta, cuando como Ministro de Hacienda no solo no comprendió el momento económico del país, sino que cerró toda posibilidad de conversación y pretendió hacer avanzar el trámite de la mencionada Reforma Tributaria sobre la base de la represión policial de su gobierno, sin ninguna posibilidad de diálogo y concertación, posición gubernamental que dejó un desgarrador saldo de muertos y heridos, y de violación de derechos humanos sin precedentes, hechos hoy investigados por la Corte Internacional.

Muy por el contrario, después de un largo proceso de diálogo social que venía dándose entre pacientes, médicos, enfermeras/os y trabajadoras/os en el seno del movimiento social por el derecho a la salud, y del cual emergió la propuesta de Reforma a la Salud radicada por nuestra bancada de gobierno junto al Ministerio de Salud, se continuó con una intensa fase de discusión, ahora con la Comisión Séptima de la Cámara de Representantes como epicentro.

Las y los congresistas de diversas denominaciones políticas, incluso de otras Comisiones de la Cámara y Senado, nos echamos al hombro la realización de 38 audiencias públicas, que llegaron a 21 ciudades diferentes, desde las urbes más pobladas hasta las más alejadas, como Inírida, Yopal, San José del Guaviare, entre otras. Las organizaciones sociales del sector salud se sumaron con varias Cumbres por la Salud en Cali, Bucaramanga, Medellín y Barranquilla.

Recibimos las opiniones y denuncias de la ciudadanía y de pacientes golpeados por las fallas estructurales del sistema de salud, de los diversos sectores y actores del sector buscando escuchar la mayor cantidad de posiciones y propuestas. Se incorporaron, en el marco de mesas técnicas lideradas por los ponentes, numerosas propuestas de modificación que mejoraron el Proyecto de Ley.

Las denuncias sobre las numerosas barreras de acceso a servicios de salud con calidad y el procesos de escucha y diálogo social ha permitido afianzar el diagnóstico y perfeccionar las gruesas de la Reforma: avanzar en el fortalecimiento de la capacidad rectora, es decir, en la rectoría pública del sistema que es mandato constitucional, así como de entidades que como la Supersalud están llamadas a realizar actuaciones de inspección, vigilancia y control;  esto acompañado por la recuperación de instancias de concertación, planeación, coordinación, evaluación y operación del sistema, con participación de actores públicos y privados del sistema, así como de sus estamentos (usuarios, trabajadores, entidades, organizaciones de profesionales de la salud, médicos), para aumentar los ojos vigilantes y los criterios sociales, científicos y técnicos para el buen uso de los recursos y la atención pertinente y con calidad de la población.

Asimismo, la consolidación de un sistema público unificado e interoperable de información en el que de manera transparente sea visible, de cara a las autoridades y a todo el público, en tiempo real, los reportes de todos los actores del sistema, tanto de los flujos de recursos como en los casos médicos y prestación de servicios y tecnologías. 

Lo anterior contribuye a erradicar los manejos irregulares que diversidad de actores y a disminuir la opacidad en los manejos financieros y contables, en particular del manejo que gran cantidad de EPS han dado a los recursos públicos de la salud como intermediarias privadas. Para quienes alegan que la corrupción de las EPS es cosa del pasado y quedó enterrada con Saludcoop, Caprecom, Cafesalud y Medimás, las imágenes de los fajos de billetes que en días pasados fueron encontrados escondidos en el techo de la oficina principal de ASMED SALUD por parte de las autoridades, es muestra de las despreciables prácticas que persisten en el sistema después de tres décadas de implementado el diseño institucional de la Ley 100, de tres décadas insistiendo en un mejoramiento cosmético más no estructural.

A pesar de esto, y como evidencia contraria a la afirmación de que las fallas no son estructurales, siguen emergiendo las crisis sistemáticas de ineficiencia financiera de las EPS, que una vez más quedan en evidencia en el último informe de la Superintendencia Nacional de Salud (marzo 2023) en el que se constata que solo 7 EPS de 25 cumplen con los tres indicadores financieros que están obligadas a cumplir.

Es por ello que el diseño institucional que propone la Reforma a la Salud perfeccionado con las propuestas de diversos sectores, contempla un sistema que multiplica los tipos de auditorías posibles y la cantidad de entidades que pueden hacerlas, incluyendo las Gestoras de Salud y Vida, la Adres y entidades especializadas, privadas, públicas y mixtas, es decir, aumenta los controles, el seguimiento y la vigilancia vinculada a esos procedimientos. Otros mecanismos de control de gastos y corrupción contemplados en la Reforma son los presupuestos tipo y estandarizados; mecanismos rigurosos de planificación propios del proceso de territorialización; de cooperación entre IPS públicas y privadas, en contraste con la competencia actual que dispara los precios; el manual tarifario no solo para tecnologías que opera actualmente sino también para servicios, el cual permite regular los precios; así como mecanismos de evaluación y control de la frecuencia de uso de servicios y tecnologías a partir de modelos, protocolos y guías de atención de enfermedades que responden a estándares mundiales.

Frente a los altísimos niveles de discrecionalidad de las EPS frente a la contratación de los prestadores de servicios de salud IPS de su preferencia que lleva al aumento de carteras inmensas con las otras IPS y que las somete a prestar los servicios de salud al debe, se concertó explicitar el establecimiento de  acuerdos de voluntades, en tanto convenios de adscripción que operan como contratos entre la Adres y las IPS, para garantizar la recepción de pacientes y de recursos ciertos y oportunos por parte de estas últimas. 

La consigna de la Reforma es, por tanto, más ojos sobre los recursos, al tiempo que reducimos la cantidad de manos tocando esos dineros, enfocados ahora hacia un modelo de atención con enfoque preventivo, predictivo y resolutivo, con Centros de Atención Primaria en Salud y equipos territoriales y multidisciplinarios de salud, yendo directamente a los hogares y las comunidades; a la dignificación de las condiciones de trabajo de las y los trabajadores de la salud. 

Finalmente, se hace necesario destacar que algunas de las medidas que profundiza la Reforma obedecen a desarrollos y tendencias de cambios que venían avanzando en el periodo reciente, como el giro directo de la Adres hacia las IPS, que se viene consolidando desde el 2004 con el Decreto 3260 que permitió centralizar ese giro de recursos hacia el régimen subsidiado y evitar acciones de corrupción de las entidades territoriales, y luego con medidas legislativos y decretos en los sucesivos gobiernos de Santos y de Duque para mantener este giro directo. 

Pero la Reforma también aprovecha las capacidades administrativas, operativas y de gestión de las EPS que cumplan con los requisitos para habilitarse como Gestoras de Salud y Vida. Estas Gestoras como agente del sistema se centrarán en funciones administrativas y del nivel de la gestión operativa para el acceso de los usuarios a servicios de salud de mediana y alta complejidad, en las Redes Integrales e Integradas de Salud.

Partiendo de los acumulados que el actual sistema de salud ha logrado, la Reforma a la Salud se constituye como un antídoto frente a los incentivos perversos que, sin embargo, han dominado el diseño institucional del sistema. El resultado es entonces, un articulado perfeccionado, producto de procesos de concertación social y política que refleja importantes consensos sobre los cuales es posible avanzar en la transformación del sistema de salud para garantizar su mejoramiento.

Ante el panorama que plantea la inminente aprobación de la Reforma en el Congreso, queda claro que quienes han manejado de manera ineficiente e incluso corrupta los recursos públicos de la salud se encuentran en la adversidad. Los negociantes de la salud y sus acérrimos defensores insisten en echar a rodar frases y fórmulas con supuestos contenidos técnicos críticos pero muchas veces distorsionan la realidad de lo que se está tramitando en la Reforma. Logran arrastrar voces, al parecer incautas, que se les suman y, de buena fe, terminan compartiendo tribuna y coreando solicitudes junto a figuras tan impresentables como el exministro Carrasquilla.

También se encuentran en la adversidad los negociantes de la salud si logran hundir la Reforma. A la luz quedarán sus conductas y sus voceros, ante un pueblo que podrá constatar, de una vez por todas, quiénes impidieron el avance de los cambios que exigieron con movilización en las calles y que ratificaron con entusiasmo en las urnas.

@AlfreMondragon
Representante a la Cámara del Pacto Histórico y ponente de la reforma a la salud